医療レーザー脱毛のご予約ありがとうございます。 以下の項目を入力のうえ「内容確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
※ インターネットでのご予約は、ご回答までに最長3営業日かかりますので、本日より4日後以降の希望日とさせて頂きます。4日以内でご希望の場合もしくはお急ぎの方は、お電話にて承ります。 ※ ご予約は、下記の時間帯で入力下さい。 月・火・金曜日 9:00~11:30開始 15:00~17:00開始 水・木・土曜日 9:00~11:30開始
当クリニックでの医療レーザー施術は初めてですか * 初めて 2回目以降 当クリニックでの医療レーザー施術は初めてですか?2回目以降ですか?
今までレーザー脱毛をされたことはありますか? なし(今回が初めて)エステなどで脱毛経験あり医療レーザー脱毛経験あり
当院診察券No. *
脱毛第一希望 * ワキ 手足すべすべ脱毛セット ノースリーブ対応肩腕セット 足すっきりセット 半袖対応ひじ下膝下セット VIOセット その他 ご希望の脱毛部位をお選び下さい。参考画像はフォーム上部にございます。
第1希望 その他詳細 第1希望のその他を選択の方はご記入下さい。
脱毛第二希望 ワキ 手足すべすべ脱毛セット ノースリーブ対応肩腕セット 足すっきりセット 半袖対応ひじ下膝下セット VIOセット その他 ご希望の脱毛部位をお選び下さい。参考画像はフォーム上部にございます。
第2希望 その他詳細 第2希望のその他を選択の方はご記入下さい。
脱毛第三希望 ワキ 手足すべすべ脱毛セット ノースリーブ対応肩腕セット 足すっきりセット 半袖対応ひじ下膝下セット VIOセット その他 ご希望の脱毛部位をお選び下さい。参考画像はフォーム上部にございます。
第3希望 その他詳細 第3希望のその他を選択の方はご記入下さい。
氏名 *
フリガナ *
メールアドレス * 予約確認メールを受信したいメールアドレスをご入力ください。 PCメール拒否設定されている方は、当クリニックのメールアドレス (info@irinakaganka.jp)の解除設定をお願いします。
メールアドレス(確認用) * ※確認のため、お手数ですがコピーせず再入力お願いします。
電話番号 * ハイフン(-)有りでご入力下さい。ご予約前診察日にお知らせのショートメッセージを送らせて頂きますので、携帯・スマートフォンの電話番号を入力下さい。
性別 * 女性男性 ※ 当クリニックでは、男性のレーザー脱毛を行っておりませんが、気になる箇所がヒゲの場合はご対応させて頂きます。
生年月日 *
第1ご予約希望日 *
時間 * 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 17時00分 17時30分
第2ご予約希望日 *
第3ご予約希望日 * ※ 予約状況やご希望の脱毛箇所によって、お時間の調整をさせて頂く可能性がございます。
第3希望でもご予約日が空いていない場合のご希望をお聞かせください。 * 希望日ならどの時間でもいい(皮膚科診療は水・金午前中)次週などの同じ曜日、時間希望希望日前後の最短の日(水・金曜日午前中)その他 当てはまる項目に✔をつけて下さい。(複数回答可)
その他、ご予約日についてご希望などございましたらご記入下さい。 その他を選択された方や、ご予約日についてご希望などがございましたらご記入下さい。
当院にて剃毛希望 * 希望しない 希望する (別途1,500円(税込1,650円)かかります。)
当院にて剃毛希望_箇所 ワキ手足すべすべ脱毛セットノースリーブ対応片腕セット足すっきりセット半袖対応ひじ下膝下セットVIOセットその他 剃毛希望する箇所をすべてお選び下さい。
ご意見・ご質問など ご意見、ご質問などございましたらご記入下さい。
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